I PREMIO PERIODISTICO SOBRE HEPATITIS C

I PREMIO PERIODISTICO SOBRE HEPATITIS C.
http://www.aehc.es/modules.php?name=News&file=article&sid=277
Autor: Juan Manuel Barberá
HÍGADOS ESPERANZADOS
Editorial
BAUTISMO HEPÁTICO

Hay enfermedades que tienen nombre en honor de su descubridor, que adoptan el nominativo de quien diseño la vacuna para prevenirlas o la terapia para curarlas, e incluso que saltan a la fama por el personaje al que afectaron, como la enfermedad de Alzheimer, la de Lyme, el Parkinson e incluso el "mal de las vacas locas". Son enfermedades "aristocráticas", no solo porque pasan a la historia bautizadas, sino porque no afectan por igual a ricos que a pobres, a mujeres que a hombres, a niños que ancianos...Ellos son protagonistas, muy por encima de los especialistas que atienden los desmanes que provocan en los cuerpos de los enfermos.

Luego hay una subcategoría, si se quiere, de microorganismos que también recibieron el bautismo de la ciencia. Hongos, virus y bacterias que nuevamente vuelven a superar la fama de quien les trata, ya se llamen Escherichia coli, Ebola o Candida albicans. Siempre están por encima del microbiológico, interista, especialista en enfermedades tropicales...o de quien ose tratarlas.

Finalmente, hay virus que provocan enfermedades que son anónimos y que, por una vez, tienen menos fama mediática que sus sanadores. Nos referimos a los virus de la hepatitis. Virus que la semántica científica ha estandarizado sin nombre, con letras del abecedario, como si esperaran que los investigadores fueran a descubrir más que los que van de la A a la G. Virus anónimos que llegan al cuerpo a veces sin compasión a la víscera más grande del organismo humano; una fábrica metabólica de 2 kilogramos de peso en los adultos; el hígado.




En la fisiología clásica y durante la Edad Media se tejió la llamada "teoría de los humores", basada en que los cuatro contrarios que conforman el mundo caliente, seco, frió y húmedo se combinan en el cuerpo humano para producir los humores; de tal manera que la mezcla de caliente y húmedo forma sangra; caliente y seco, bilis; frío y húmedo, flema y frío y seco, melancolía.

Según la proporción de cada uno se desarrolla un temperamento. La persona de temperamento sanguíneo suele distinguirse por su rostro pálido, por dormir mucho, soñar con cosa agradables e irritarse con facilidad. La colérica, que esta bajo el influjo de la bilis, es alta y delgada y vive en medio de permanentes arrebatos y de sueños resplandecientes, llenos de truenos y de cosas peligrosas. Como síntomas del temperamento melancólico se resaltan el insomnio, las pesadillas y las opiniones intransigentes, así como un humor propicio para asumir la vida retirada, dedicada al estudio y la meditación. El temperamento flemático, en fin, es considerado, en Examen de ingenios para las ciencias como el peor de los cuatro; a él se asocian la gordura, el sueño excesivo y la lentitud en el aprendizaje.

El que a nosotros nos interesa, no sólo por el tema que nos ocupa sino porque este año cumple el cuarto centenario de la aparición del Quijote, es el colérico. De hecho, cuentan los libros de caballería, por supuesto que, par alas gentes de su época, don Quijote tenía un temperamento vinculado al aire y al hígado. El mismo hígado que le hizo obstinarse en la lectura de libros de caballerías y que, como consecuencia "del poco dormir y el mucho leer, le resecó el celebro".

Nosotros, con nuestra fantasía y para conmemorar el día del libro de san Jorge, el 23 de abril, hemos apostado por el bautismo literario de las hepatitis a través de Don Quijote. Sólo nos queda desear a los ingeniosos hepatólogos que su profesión siga brillando en la literatura, en este caso científica.

HIGADOS ESPERANZADOS

En la actualidad existen en España unos 300.000 pacientes infectados por el VHC que no reciben tratamiento, la explicación es que forman parte de los llamados "casos ocultos" unos 600.000 que están pendientes de diagnóstico en nuestro país.

Para ampliar este problema, los hepatólogos proponen que, de entrada, los médicos de atención primaria estudien toda alteración de las transaminasas de los pacientes que acudan a consulta. Con esta medida, según Ricard Solá, hepatólogo del Hospital de Mar de Barcelona, saldrían a la luz muchos de los enfermos ocultos. Asimismo, y acción complementaria, también sería necesario analizar a pacientes de alto riesgo, como drogadictos o con alguna característica especial, como embarazadas o el personal sanitario.

En este sentido Ramón Planas, de la unidad de hepatología del Hospital "Germans Trias y Pujol" de Badalona, anuncia que la Asociación Española para el Estudio del Hígado (AEEH) se ha comprometido a realizar " de inmediato" una guía clínica sobre la hepatitis para médicos de atención primaria.
Hace no muchos años, el conocimiento sobre el origen de la hepatitis y los virus implicados en su aparición era tan precario que solo se distinguían tres grupos de virus A, B y no A-no B. Eran tiempos en los que la hepatología carecía de las herramientas necesarias para ser mas precisa en el diagnóstico. Sin embargo, el impulso de las investigaciones llevó a identificar otros virus, clasificados correlativamente con las letras C,D,E,F,G,..., que vinieron a poner un poco de orden en esa especie de cajón de sastre en que se había convertido el grupo no A -no B, en el que hay que destacar, por gravada y numero de afectados, a la hepatitis C. Una hepatitis que, dicho sea de paso, constituye, junto a las A y B, el 90% de todas las hepatitis.

Como consecuencia de los hallazgos derivados del empleo de técnicas diagnosticas más precisas, los expertos se encontraron con la primera sorpresa epidemiológica: según los datos de prevalencia de la enfermedad que maneja la Organización Mundial de la Salud (OMS), existen 170-240 millones de afectados por el VHC y muchos de ellos lo desconocen.

El segundo hallazgo de interés fue que la propia infección por el virus C de la hepatitis no es igual ni responde de la misma forma a los tratamientos. Esta diferencia entre genotipos es decisiva para determinar la evolución de la enfermedad de los pacientes. " De hecho señala Planas, de los 800.000 enfermos que hay en España, un 70% se corresponde con el genotipo 1 y la mitad de ellos se acompaña de carga viral alta, que no es el que tiene mejor pronóstico; pero aun así se alcanzan curaciones que superan el 40% de los individuos". Está documentado que el empleo de interferón pegilado alfa -2ª más rivabirina consigue la curación "respuesta virológica persistente" en el 52% de los genotipos 1 y el 72% de los genotipos 2 y 3.

Pero hay más noticias impactantes de la hepatitis C, como que en tres de cada 10 casos sea imposible identificar la causa o el factor de riesgo que ocasionó la infección, o que los expertos hayan calculado que hasta 2015 no se podrán controlar las complicaciones de la infección en Europa.

Los expertos definen como hepatitis crónica por virus C a la enfermedad hepática con más de 6 meses ARN positivo, con elevación o no de las transaminasas. Este aspecto es de vital importancia, pues aunque la elevación de las transaminasas es uno de los principales indicadores para detectar la infección, al menos un 40% de enfermos presenta niveles normales de alanina aminotransferasa (ALT), como subraya Moisés Diago, de la sección de hepatología del Hospital General de Valencia. Estos pacientes suelen ser detectados al realizar una donación de sangre o ante la sospecha de factores de riesgo de infección VHC, pero el problema estriba en que, a pesar de sus niveles normales de ALT, ya puede existir fibrosis hepática.

Diago justifica la actitud terapéutica abstencionista que se ha mantenido con estos portadores del virus C pero con niveles de ALT normales, determinada por la creencia de que se trataba de un proceso benigno, no siempre es así, y porque los tratamientos disponibles mostraban una escasa eficacia. El cambio de estas creencias, unido a que la presencia del virus C constituye un estigma importante y un deterioro de la calidad de vida para numerosos enfermos, han determinado el estudio en profundidad de la eficacia del tratamiento actual en este subgrupo de pacientes. El primer gran estudio a este propósito, publicado el pasado noviembre y en el que participó Moisés Diago, concluye que el tratamiento con interferón pegilado alfa -2ª y ribavirina tiene la misma eficacia que en los pacientes con transaminasas elevadas.

Los especialistas creen que tratar a los pacientes con ALT normales puede servir para tranquilizar tanto a los que saben que están infectados y tienen miedo de transmitir la enfermedad como a los que tradicionalmente nos e les recomendaba tratamiento hasta que no tenían las transaminasas elevadas. Por eso, remarca Diago, "el tratamiento debe ser basado en la probabilidad de erradicación del virus, los síntomas, la histología, la progresión anticipada de la enfermedad y/o el riesgo de transmisión, en vez de en un único parámetro bioquímico como puede ser la medición del nivel ALT".

TRANSMISIÓN

Las formas de transmisión más comunes- aunque casi un 30% de los casos es imposible averiguar el origen- son las transfusiones sanguíneas o de sus derivados antes de 1992, la exposición parenteral al virus mediante jeringuillas infectadas o en el hospital y el bajo socioeconómico. Se consideran factores de bajo riesgo la transmisión vertical madre-hijo, la hemodiálisis, los tatuajes y piercings, la cocaína intranasal, la promiscuidad sexual o la exposición, por ejemplo, en los trabajadores sanitarios.

Aunque en la actualidad se diagnostican un gran numero de casos, la mayoría son de infecciones adquiridas, hace años y que han pasado desapercibidas. De hecho, en el caso de la hepatitis crónica, el 50% de los afectados no presenta ningún síntoma, mientras que el 30% puede presentar astenia y el 20% dolor o molestias en la zona del hígado. "La evolución a la cronicidad se da en el 50-80% de los casos tras la infección aguda", subraya Ramón Planas, quien recuerda asimismo que el virus tiene gran capacidad de mutación y escapa a las defensas del huésped.

En los hospitales las principales fuentes de contagio son los viales multidosis, utillaje como las agujas de punción external y lancetas para punción digital en diabéticos y, por causas desconocidas, episodios en las salas de hematología. Para evitar la transmisión nosocomial de la infección, Planas recomienda realizar el cribado de sangre y hemoderivados mediante pruebas sensibles, así como de donaciones de órganos y tejidos; que la diálisis a pacientes con VHC positivos se haga en árteas separadas del resto, que existan áreas centralizadas para preparación y distribución de la medicación, limpieza y desinfección del material reutilizable, excluir a cirujanos infectados en procedimientos de riesgo y extremar la limpieza y desinfección con glutataldehído en los endoscopios, aparte de no emplear envases multidosis.

La historia natural de la enfermedad es más lenta en la mujer que en el hombre y factores como la ingestión de alcohol, coinfección, presencia de fibrosis y edad avanzada promueven una velocidad de progresión más rápida. Asimismo, los expertos consideran como objetivo del tratamiento la curación a través de la eliminación del virus y, en su defecto, parar la progresión hacia la fibrosis y necrosis y que no existan síntomas.
Se considera que existe una respuesta virológica equivalente a la curación cuando 6 meses después de finalizar el tratamiento antiviral el ARN-VHC en suero es negativo. El 99% de los pacientes con esta respuesta virológica sigue con respuesta negativa a los 6 años de seguimiento.

TRATAMIENTO

El tratamiento para hepatitis C ha evolucionado de forma espectacular en los últimos tiempos. Al contrario que en otros virus, la terapia de la hepatitis C tiene como objetivo la curación, que implica la eliminación del virus de la sangre e incluye detener la progresión de la enfermedad y evitar que aparezcan sus síntomas. El objetivo secundario es reducir la progresión de la fibrosis y la cirrosis y prevenir descompensaciones hepáticas y el desarrollo de hepatocarcinomas.
La llegada al arsenal terapéutico de los interferones supuso el primer avance importante en el tratamiento de unos enfermos que derivaban muchas veces a la cronicidad y la cirrosis. De hecho, incluso el antiguo interferón alfa presentaba un perfil farmacocinético muy desfavorable, pues los picos de máxima disponibilidad provocaban serias molestias a los pacientes en forma de síntomas gripales.

Todo cambió con el descubrimiento de los interferones pegilados, que deben este nombre a su envoltura en un polímero (polietilengicol) que protege al principio activo del ataque de enzimas proteolíticas, lo que alarga su vida porteolíticas, lo que alarga su vida media. En estos momentos existen dos tipos de interferones pegilados; el alfa-2 a y el alfa-2b. El primero es más pesado molecularmente y presenta una cadena de PG ramificada de 40 kD.
Diferentes estudios han logrado demostrar no sólo las diferencias de eficacia entre ellos, sino que unidos a ribavirina multiplican su capacidad de aniquilación viral. Por ejemplo, en pacientes con genotipo 1 (el más común en España) y carga viral alta, el interferón pegilado alfa-2 a más rivabirina consigue tasa de negativización del virus superiores al 40%, mientras que con la misma combinación pero con el interferón alfa-2b esta cifra no pasa del 33%.

Pero tal vez más importante todavía haya sido descubrir que la individualización del tratamiento por dosis y tiempo puede conseguir la máxima eficacia y menores efectos secundarios.

Por ejemplo, la mejor respuesta virológica (RVP) en genotipo 1 se da con dosis de 100/1200 mg/día durante 48 semanas (52% de RVP), frente a genotipo 2 y 3; sin embargo, la mejor elección es la dosis de 800 mg/día durante 24 semanas (78% de RVP). Asimismo, se ha visto que una respuesta viral precoz en la semana 12 de tratamiento ayuda la toma de decisiones; lo que implica que dependiendo de cómo haya respondido el paciente el tratamiento a los 3 meses de iniciarlo, se puede saber casi con seguridad si éste va a ser efectivo. De hecho, las recomendaciones de los Institutos Naciones de la Salud de EE.UU. para el manejo de la hepatitis C son que si no se consigue una respuesta viral terapéutica en la semana 12 se puede considerar parar el tratamiento, ya que el valor predictivo negativo es del 98%.

EL PACIENTE COINFECTADO

La coinfección con el virus de inmunodeficiencia humana (VIH) es un problema importante del 50% de los infectados por VIH está también infectado por el VHC, al igual que en un 33% de los seropositivos no usuarios de drogas por vía parenteral y en un 75% de los ex drogadictos.


La hepatitis C en seropositivos tiene una característica que hace más necesario si cabe su tratamiento: que la hepatopatía progresa más en ellos por circunstancias propias de la coinfección como las alteraciones de la respuesta inmunológica, citoxicidad directa viral, aumento de la replicación viral, hepatotoxicidad de algunos antirretrovirales, posible asociación al consumo de alcohol y drogas y la toxicidad mitocondrial.

Hace unos años, y debido a la alta mortalidad del SIDA, la infección por hepatitis C no era muy importante. Sin embargo ahora gracias al avance en el tratamiento con antirretrovirales, los infectados por el VIH viven mucho más, motivo por el que la infección por hepatitis C como causa de muerte ha pasado del 5 al 45% de los casos.

Aunque los resultados de curación no son tan buenos es estos enfermos como en los monoinfectados por el VHC, el tratamiento combinado con interferón pegilado y ribavirina alcanza tasas globales de curación alrededor del 40%. Concretamente el estudio APRICOT, que contó con una importante participación española, demostró la necesidad del tratamiento de la hepatitis C en pacientes coinfectados.

La Comisión Europea acaba de aprobar el uso de peginterferón alfa 2 a (40KD) en combinación con ribavirina para el tratamiento de la hepatitis C crónica en los pacientes coinfectados por el VIH en estado clínico estable, con lo que se convierte en el primer tratamiento indicado para los pacientes coinfectados por el VIH y el VHC en la Unión Europea.

HEPATITIS B

Si hay un rasgo que sobresale en la hepatitis B es su capacidad infectiva, 100 veces superior al VIH. Sin embargo, la frecuencia de esta infección en nuestro medio es inferior a la de la hepatitis C, aunque últimamente ha sufrido un repunte por la presencia de inmigrantes provenientes de países donde la enfermedad es muy prevalente.

El objetivo principal del tratamiento de la hepatitis B es conseguir la erradicación de la infección. Sin embargo, al contrario de lo que ocurre en la hepatitis C, la mayor parte de los fármacos consigue sólo una supresión de la replicación viral mientras se mantiene el tratamiento. Por eso, José Luis Calleja, del Hospital "Puerta de Hierro" de Madrid, cree que los objetivos del tratamiento son prevenir la progresión a cirrosis, el fallo hepático y el desarrollo de los carcinomas hepatocelulares y mejorar la supervivencia, pero también normalizar las ALT, provocar un descenso de la carga viral, inducir la pérdida HbeAg y la seroconversión de ésta, así como mejorar la histología y prevenir o revertir la descompensación hepática. Los principales tratamientos tanto en monoterapia como en terapia combinada son el interferón alfa, lamivudina y adefovir dipivoxil.

Recientemente se ha aprobado el interferón pegilado para el tratamiento de la hepatitis B, lo que convierte a este producto en una opción terapéutica válida para un subgrupo de pacientes con hepatitis B

Todos los expertos citados participaron en un seminario que, con el título "Hepatitis viral crónica: nuevas perspectivas terapéuticas", se celebró en El Puerto de Santa María (Cádiz).

ABECEDARIO HEPÁTICO

Los científicos han identificado al menos siete virus que pueden causar hepatitis: los llamados virus de la hepatitis A,B,C,D,E,F y G.
Hepatitis A yE. Ambas son enfermedades agudas que rara vez evolucionan a la cronicidad. Su transmisión se produce por vía oral-fecal, ya sea directa o a través de alimentos que fueron manipulados por alguien que tenía las manos contaminadas. Existe una vacuna eficaz para su prevención y no existen tratamientos específicos, salvo la medidas higiénicas-codietéticas específicas.

Hepatitis B. Es la más común de todas las hepatitis virales. Puede ser transmitida entre miembros de una familia o a través del contacto sexual y de sangre infectada. Aproximadamente el 7% de las personas infectadas por el VIH que adquieren hepatitis B desarrollan enfermedad crónica, tasa que ha descendido gracias a los programas vacúnales. También se acepta como causa de la enfermedad el uso de una terapia combinada contra el VIH. Causa muchas más muertes en personas VIH positivas. Hay que evitar el contacto con sangre o fluidos corporales de personas contaminadas. Existe vacuna eficaz. Los principales tratamientos tanto en monoterapia como en terapia combinada son interferón alfa, lamivudina y adefovir dipivoxil. Recientemente se ha aprobado el interferón pegilado, lo que convierte a este agente en una opción terapéutica válida para un subgrupo de pacientes con hepatitis B.


Hepatitis C. Contagio por las mismas vías que la B. La hepatitis B y C se pueden transmitir a la vez y conjuntamente.

Hepatitis D. Sólo se manifiesta en personas que adquieren hepatitis B y tiende a empeorar el pronostico de aquélla.

Hepatitis F. Extremadamente rara, no se conocen muchos datos sobre ella.

Hepatitis G. No causa ningún tipo de enfermedad conocida hasta la fecha. La infección producida por el VHG es común en personas VIH positivas. Algunos estudios sugieren que esta infección podría demorar la progresión de la enfermedad por el VIH. Sin embargo, las personas VIH positivas que "eliminan" la infección por el VHG parece tener peor pronóstico.

Hepatitis no víricas. La más conocida es la causada por el consumo excesivo de alcohol, drogas, sustancias tóxicas o ambas cosas. En estos casos, la inflamación hepática no se produce por un virus sino por sobrecarga tóxica, a la que el hígado responde con inflamación. Algunos fármacos utilizados para el tratamiento del SIDA y otras enfermedades relacionadas pueden causar hepatitis, como la ingestión masiva de algunos analgésicos y en general todos los medicamentos que se eliminen por vía hepática. También hay que tener cuidado con el uso descontrolado de algunas plantas medicinales, que pueden dañar los hepatocitos.