CONFERENCIAS Y TRATAMIENTOS SOBRE HEPATOLOGIA

HEPATITIS B

Juan Córdoba y Rafael Esteban
Servicio de Medicina Interna-Hepatología
Departamento de Medicina
Hospital Universitari Vall d´Hebrón
Barcelona

Uno de los progresos más importantes en el tratamiento de las hepatitis virales ha sido el hallazgo de predictores de respuesta. En la hepatitis crónica C, la monitorización de la viremia durante el tratamiento ha pasado a formar parte de la práctica clínica. La ausencia de una disminución significativa de la viremia es un criterio para suspender el tratamiento, mientras que la rápida reducción de la misma acorta la duración del mismo en algunos casos. En el caso de la hepatitis B, no se conoce tan bien la relación entre la viremia durante el tratamiento y la respuesta al mismo.




Un proyecto internacional, denominado estudio GLOBE, ha estudiado la relación entre la viremia durante el tratamiento con análogos de nucleósidos (lamivudina, telbivudina) y la respuesta al tratamiento. El estudio incluye 1.367 pacientes, estratificados por la presencia de Vega, en los que se determina la viremia y los parámetros de función hepática a intervalos regulares. En el momento de la inclusión, los pacientes presentaban una viremia superior a 6 log, transaminasas elevadas y enfermedad hepática compensada. Se observó que la eficacia a un año era proporcional a la viremia a la semana 24 (tabla 1).

VIREMIA SEMANA 24
RESPUESTA 52 SEMANAS PCR negativo DNA<3 log DNA 3-4 log DNA > 4 log
Pacientes HBeAg+ pérdida HBeAg 47% 28% 14% 5%
ALT normal 88% 89% 79% 53%
PCR negativo Pacientes HBeAg- 91% 69% 30% 5%
ALT normal 81% 68% 60% 41%
PCR negativo 94% 67% 40% 10%


La intensidad en la reducción de la viremia a las 24 semanas de tratamiento con nucleósidos se asocia a la respuesta a las 52 semanas. Los pacientes que tienen una disminución de la viremia que no supera los 4 log a la semana 24 muestran una escasa eficacia, por lo que se deberá prolongar el tratamiento o prescribir una alternativa. La evolución de la viremia puede ser diferente según el tratamiento recibido, y los resultados de este estudio no ser completamente extrapolables a otros nucleósidos. De todas maneras, la monitorización de la viremia parece ser un buen método para optimizar el tratamiento de la hepatitis B.

Un estudio multicéntrico ha estudiado si este concepto es extensible a los pacientes que son tratados con interferón pegilado (Peg-INF). El estudio incluyó 271 pacientes HBeAg positivo que fueron tratados durante 48 semanas.
El objetivo primario del estudio fue la seroconversión HBeAg a las 24 semanas de finalizar el tratamiento. Se observó que la concentración de HBeAg a la semana 12 o 24 predecía la respuesta. Alrededor del 50% de pacientes con una concentración inferior a 10 Ul/ml desarrolló una seroconversión HBeAg. En cambio, menos del 5% de aquellos con una concentración superior a 100Ul/ml mostró una seroconversión HBeAg. Es por ello que los autores concluyen que la determinación de la concentración de HBeAg durante el tratamiento puede ser una manera útil de saber qué pacientes presentarán una buena respuesta al Peg-INF.
La importancia de la respuesta inmune en la erradicación de la infección por VHB ha llevado a ensayar diversas formas de inmunoterapia. Se ha propuesto un tratamiento inmunoterápico consistente en la administración de plásmidos de DNA junto con vectores del virus vaccinia Ankara que expresan antígeno de superficie del VHB. La administración se realiza en intervalos de tres semanas. Se ha estudiado un grupo de 54 pacientes que han sido aleatorizados a recibir inmunoterapia, lamivudina o una combinación de ambos. El tratamiento se toleró bien mostró una eficacia significativa. A las 14 semanas se observó una pérdida de HbeAg en el 23% de los pacientes que recibieron inmunoterapia puede ser un buen tratamiento en pacientes con hepatitis crónica B.


El adefovir ha demostrado ser un tratamiento eficaz y bien tolerado en pacientes con variantes resistentes a la lamivudina después del transplante hepático. No obstante, se ha comunicado que algunos pacientes desarrollan resistencias y no responden. Un estudio multicéntrico realizado en Estados Unidos ha investigado la respuesta virológica y el desarrollo de resistencia al adefovir en 68 pacientes transplantados, la mayoría de ellos con resistencia a la lamivudina, que habían recibido el tratamiento durante un mínimo de seis meses. Aproximadamente la mitad de los pacientes presentó una respuesta virológica, definida como la disminución de la viremia superior a cuatro logaritmos. A los dos años, el porcentaje acumulado de resistencias fue del 15%. El desarrollo de resistencias se asoció al genotipo D y al uso de adefovir en monoterapia. Algunos de estos pacientes presentan un incremento de viremia importante, acompañado de hepatitis que puede resultar grave. En pacientes transplantados, que han desarrollado resistencia a la lamivudina y reciben adefovir, se debe considerar el tratamiento combinado para evitar el desarrollo de resistencias graves. El entecavir es un medicamento que ha demostrado una elevada eficacia antiviral en la hepatitis crónica B. Un estudio internacional ha comparado el entecavir con la lamivudina en 709 pacientes HBeAg positivo. Los pacientes recibieron 48 semanas de tratamiento, al final de las cuales la proporción de respuesta en ambos grupos fue similar. Aquellos con negativización de la viremia pero con persistencia de HBeAg continuaron el tratamiento hasta la semana 96. al final del tratamiento, se observó una seroconversión similar, pero una menor viremia en el grupo tratado con entecavir. Estos resultados muestran que el tratamiento con entecavir tiene una eficacia a largo plazo comparable con la lamivudina.


La clevudina es un análogo de la pirimidina con potentes efectos anti-HBV in vitro. Un estudio en fase III realizado en Corea comparó los efectos de 30 mg de clevudina frente a placebo en 243 pacientes HBeAg positivo, aleatorizados 3:1, que recibieron 24 semanas de tratamiento. El tratamiento fue tolerado y condujo a una disminución marcada de la viremia (-5,1 vs -0,2 log). Al finalizar el tratamiento, se normalizaron las transaminasas en el 68 vs 17% del grupo placebo y se mantuvo y se mantuvo en una proporción similar a las 24 semanas después de finalizar el tratamiento. En un estudio similar realizado en 86 pacientes HBeAg negativo se observó una marcada disminución de la viremia, que también mantuvo tras la finalización del tratamiento. A las 24 semanas de finalizar el tratamiento, el 70% de los pacientes presentaba transaminasas normales. Estos resultados indican que la clevudina puedes se un buen tratamiento para la hepatitis B.

Fuente Asociación de enfermos de Hepatitis C