COMPLICACIONES DE LA CIRROSIS HEPÁTICA

Joan Genescà
Servicio de Medicina Interna-Hepatología
Departamento de Medicina
Hospital Universitari Vall d´Hebron
Barcelona

Las células progenitoras endoteliales producidas en la médula ósea promueven la angiogénesis en las zonas donde son administradas. En la cirrosis, existe un daño endotelial sinuosidad que, al provocar vasoconstricción, contribuye a la hipertensión portal. Sakamoto, et al. examinaron el efecto del transplante de células progenitoras endoteliales en la hipertensión portal de ratas cirróticas. Tras inducir cirrosis con tetracloruro de carbono, a las siete semanas se iniciaron infusiones endovenosas de células progenitoras semanales durante cuatro semanas. Los autores observaron que en el grupo tratado, la presión portal era significativamente inferior al grupo control, y el flujo sanguíneo hepático era superior. Además, mediante microscopia confocal pudieron localizar las células progenitoras endoteliales en los sinusoides hepáticos y los septos fibrosos, demostrando que las estructuras sinusoidales estaban mejor conservadas en las ratas tratadas comparado con las ratas control. En definitiva, el tratamiento con células progenitoras endoteliales podría ser una nueva arma terapéutica en la hipertensión portal de la cirrosis hepática.

Uno de los mecanismos responsables de la resistencia intrahepática aumentada en la cirrosis hepática es una disminución de la producción de óxido nítrico por un defecto en la óxido nítrico sintetasa (NOS) endotelial intrahepática. Laleman, et al. investigaron si un inhibidor endógeno de la NOS, la dimetilarginina asimétrica, podría estar implicado en este defecto. Utilizando dos modelos de rata cirrótica, tetracloruro de carbono y ligadura de colédoco, sólo pudieron demostrar que la dimetilarginina tenía un papel importante en la cirrosis biliar. La actividad de la NOS intrahepática estaba disminuida y la concentración plasmática de dimetilarginina era alta en las ratas con cirrosis biliar respecto a las ratas control. En el hígado normal prefundido, la administración de dimetilarginina asimétrica provocaba una vasodilatación defectuosa al administrar acetilcolina, con menos producción de nitratos en el prefundido. En los hígados de las ratas con cirrosis biliar, la relajación endotelial alterada se agravaba cuando se añadía dimetilarginina, asociándose a una menor extracción intrahepática de dimetilarginina comparado con los hígados sanos. Parece que la acumulación intrahepática de dimetilarginina asimétrica, un inhibidor endógeno de la NOS, puede contribuir a la disfunción endotelial de la cirrosis biliar.

Los pacientes con cirrosis hepática deben evaluarse por endoscopia para comprobar la existencia de varices esofágicas e iniciar su tratamiento. Autores italianos investigaron si una nueva cápsula endoscópica, Pillcam Eso, que permite una buena visualización esofágica, era comparable a la endoscopia convencional para detectar varices y gastropatía portal. Un total de 32 pacientes fueron explorados con las dos técnicas en un intervalo de 48 horas. No hubo complicaciones con el uso de la cápsula. La concordancia entre las dos técnicas fue muy alta. Considerando la endoscopia como la referencia, la cápsula detectó varices con una sensibilidad del 100% y especificidad del 89%, y gastropatía portal con una sensibilidad del 100% y especificidad del 77%. La concordancia en el grado de varices esofágicas también fue muy elevada. Aunque se trata de un estudio piloto, el rendimiento de esta técnica parece muy elevado, y su tolerancia mayor que la endoscopia. Esto podría mejorar la adherencia a los programas de cribaje, pero a un coste más elevado. Por otro lado, investigadores del Hospital de Sant Pau evaluaron, que factores pueden influenciar el fallo terapéutico en la hemorragia por varices tratada con fármacos vasoactivos y métodos endoscópicos.

Un total de 229 pacientes con hemorragia aguda por varices y un estudio hemodinámico en la fase aguda fueron tratados con somatostadina y esclerosis o ligadura de varices. Se objetivo un fallo terapéutico a los cinco días en el 15% de los pacientes, y falleció durante las primeras seis semanas el 16% de los pacientes. En total, el 24% de los pacientes presentó una de las dos complicaciones. Tanto el índice MELT como el gradiente de presión portal no fueron superiores a la puntuación Child-Pugh para predecir la supervivencia a las seis semanas sin fallo terapéutico. Un análisis multivariado demostró que un gradiente > 16 mmHg, un MELT>8 y la presencia de ascitis eran predictores independientes de supervivencia sin fallo terapéutico. Los pacientes que presentaban los tres factores tenían una supervivencia del 60 frente al 93% de supervivencia en los que no los tenían. Los tres criterios juntos predecían con una sensibilidad del 80% y una especifidad del 68% la supervivencia sin fallo de tratamiento. En otro interesante estudio multicéntrico y multinacional, Gao el al. Estudiaron la influencia de los cambios en el gradiente de presión portal (GPP) en el desarrollo de varices esofágicas en pacientes cirróticos compensados con hipertensión portal y sin varices esofágicas. Estos pacientes formaban parte de un estudio aleatorizado controlado con placebo para evaluar los efectos del timobol en la prevención de la aparición de varices. En total, 154 pacientes tenían un gradiente portal basal y al año de seguimiento. De éstos, el 45% tenía una reducción del GPP > 10 mmHg al año. Por lo tanto, los cambios en el GPP, tanto un descenso como un incremento > 10%, predicen el desarrollo de varices cirróticos con hipertensión portal. Una reducción del 10% del GPP puede utilizarse como objetivo terapéutico en el tratamiento de la hipertensión portal.

No esta claro si debe hacerse análisis sitológico y cultivo del líquido ascítico de los pacientes cirróticos asintomáticos que reciben una paracentesis evacuadora masiva. La utilización de tiras reactivas para el análisis de la ascitis tiene un valor predictivo negativo del 99% en el diagnóstico de peritonitis bacteriana espontánea. Castellote, et al. Estudiaron 195 paracentesis evacuadoras en pacientes asintomáticos ambulatorios mediante tiras reactivas. A aquellos pacientes con un resultado en la escala coplorimétrica de dos o mas (de un total de cero a cuatro) se les práctico un recuento de neutrofilos. En todos los casos se hizo un cultivo de líquido ascítico. De las 195 muestras, en 183 el resultado de la tira fue de cero, en 10 fue de uno, en un caso fue de dos con un contaje de neutrófilos de 500, y en su caso fue de tres, pero con un contaje de neutrófilos de 45. Por lo tanto, se diagnosticó una peritonitis bacteriana en un caso (0,5%); se diagnosticó bacteriascitis (cultivo positivo sin aumento de neutrófilos) en seis casos (3%), cinco casos por bacterias Gram positivas sin consecuencias, y un caso de E. Coli que desarrolló una peritonitis a las 24h. Además, el coste estimado de las tiras reactivas es muy inferior al contaje de neutrófilos y los cultivos. En resumen, el análisis del líquido ascítico en pacientes asintomáticos sometidos a paracentesis evacuadoras mediante tiras reactivas es muy útil y coste-efectivo.

Se ha comunicado que el tratamiento mediante un TIPS podría suponer un incremento en la incidencia de hepatocarcinomas en pacientes con cirrosis hepática. Wong, et al. hicieron un estudio caso-control de pacientes que recibieron un TIPS no recubierto por ascitis refractaria o hemorragia por varices comparado con pacientes cirróticos contemporáneos no tratados mediante TIPS. Un total de 98 pacientes con TIPS (83 por ascitis refractaria y 15 por hemorragia) y 98 pacientes controles fueron seguidos. La incidencia acumulada de hepatocarcinoma en los tres grupos se presenta en la tabla 4.

Tabla 4. Incidencia acumulada de hepatocarcinoma (HCC) en pacientes cirróticos tratados con TIPS por ascitis refractaria o hemorragia y controles.

N HCC %
TIPS/ascitis refractaria 83 19 23 a
TIPS/hemorragia 15 1 6,7 b
Controles 98 9 9,2 c
a vs b: p = 0,02; a vs c:p= 0,01


En conclusión, en los pacientes con ascitis refractaria la colocación de un TIPS se asocia a un riesgo aumentado de desarrollo de hepatocarcinoma.

Fuente: http://www.aehc.es/modules.php?name=News&file=article&sid=282