De la prensa internacional
Cuatro tazas diarias de la infusión reducen hasta 80% el riesgo de sufrir la enfermedad. Investigadores aún no saben si la cafeína es la que produce ese efecto.
El café puede contrarrestar los tóxicos efectos del alcohol sobre el hígado y ayudar a prevenir la cirrosis, dicen investigadores. En un estudio hecho a más de 125 mil personas, una taza diaria de café redujo el riesgo de cirrosis alcohólica en 20 por ciento. Cuatro tazas diarias redujeron el riesgo en 80 por ciento. El efecto del café se sostuvo para mujeres y hombres de varios orígenes étnicos.
No está claro si es la cafeína u otro ingrediente del café el que proporciona la protección, dijo el coautor del estudio, Arthur Klatsky, de la División Kairser Permanente de Investigación, en Oakland, California.
Claro que hay una forma mejor de evitar la cirrosis alcohólica del hígado, dijo Klatsky. “La manera de evitar enfermarse no está en beber mucho café, sino en cortarle a la tomada” de alcohol, dijo.
Entre los participantes hubo desde abstemios, que fueron 12 por ciento del total, hasta bebedores fuertes, que fueron 8 por ciento. Los investigadores calcularon que las reducciones en el riesgo valen para todo el grupo, no sólo para los bebedores.
No todos los que beben mucho desarrollan cirrosis, una cicatrización irreversible del hígado que merma la capacidad del órgano para filtrar toxinas de la sangre. Klatsky dijo que los nuevos hallazgos pueden ayudar a explicar por qué los hígados de algunas personas sobreviven al consumo intenso de alcohol.
La hepatitis C y algunas enfermedades heredades también pueden causar cirrosis. Pero el estudio encontró que el café no protege al hígado contra esas otras causas de lesión.
El mismo estudio encontró que los bebedores de café tenían resultados más sanos en las pruebas sanguíneas usadas para medir el funcionamiento del hígado, fueran o no grandes bebedores de alcohol. El efecto del café de reducir las enzimas del hígado en la sangre fue más aparente entre los bebedores fuertes del estudio.
De entre todas las causas, la cirrosis hepática mata a mas de 27 mil estadunidenses al año y envía a casi 400 mil al hospital.
Los hallazgos, publicados en los Archivos de Medicina Interna, se agregan a reportes de que el café podría también reducir el riesgo de cáncer de hígado.
Los datos provienen de miembros de un plan de salud del norte de California. Su consumo de café fue anotado al principio del estudio, algo que admiten los investigadores fue una limitación. Se les dio seguimiento un promedio de 14 años.
Los investigadores no hallaron menos riesgo de cirrosis para los bebedores de té. El té tiene menos cafeína que el café y hubo menos bebedores fuertes de té en el estudio, de modo que si la cafeína es el ingrediente protector, puede que no se haya mostrado un efecto para el té en el estudio, dijo Klatsky.
Más que un brebaje
o Con el nombre café se denomina la bebida que se obtiene por infusión a partir de los frutos y semillas del cafeto, que contiene una sustancia estimulante llamada cafeína.
o El café es la segunda materia más comercializada en el mundo, sólo detrás del petróleo. Se produjo un total de 6.7 millones de toneladas de café anualmente entre los años 1998 y 2000, y se espera que se eleve la cifra a 7 millones de toneladas anualmente en 2010.
o El mayor productor es Brasil, especialmente el puerto de Santos en el estado de Sao Paulo, seguido por Colombia y Vietnam (el productor más importante de robusta).
o Estados Unidos representa el mayor mercado mundial de café, seguido por Alemania. Finlandia es el país que consume más café por número de habitantes.
MI COMENTARIO:
Un otro estudio desmitificando el efecto tóxico del café que muestra efectos positivos sobre las enzimas del hígado cuando ingerido sin exagero.
Carlos Varaldo
Grupo Optimismo
http://www.hepato.com/p_cirroses/cirrose_cafe_20060619.html
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martes, julio 04, 2006
martes, junio 20, 2006
Alerta! - Medicamentos pueden afectar el hígado
Un interesante artículo sobre los problemas que pueden ocasionar algunos medicamentos en el hígado se encuentra publicado en el New England Journal of Medicine y es de especial interés para todos aquellos que sufren de alguna enfermedad hepática y que pueden estar con un hígado afectado.
En este articulo la hepatotoxicidad es definida como la lesión hepática que afecta el funcionamiento del hígado y que se asocia con el consumo de medicamentos o con la exposición del paciente a otro agente no infeccioso.
Debido a su baja incidencia, la hepatotoxicidad por fármacos no suele presentarse durante los ensayos clínicos donde solo participan unos pocos miles de pacientes. Los efectos tóxicos surgen con mayor frecuencia después de la comercialización de los medicamentos, cuando un gran número de pacientes comienzan a utilizarlo.
Es importante distinguir entre los conceptos de lesión y función. Cuando se altera la función es cuando aparecen los síntomas y se desarrollan los problemas clínicamente importantes. La lesión hepática es definida como aquella que se presenta con niveles de alanino transferasa (ALT/TGP) cuando tres veces superior al más alto límite normal, niveles de fosfatasa alcalina (FA) que son como mínimo el doble del límite normal alto, o un nivel de bilirrubina total (BT) que sea como mínimo el doble del límite normal superior y que se asocie con un aumento de los niveles de alanino transferasa o fosfatasa alcalina.
Son diferentes los mecanismos que pueden ocasionar la hepatotoxicidad y hay tipos distintos de hepatotoxicidad ocasionada por medicamentos, es decir que pueden ocasionar diferentes problemas de salud.
Los factores que se asocian a mayor susceptibilidad para el desarrollo de hepatotoxicidad son la edad adulta, el sexo femenino, el embarazo, la desnutrición, la obesidad, las enfermedades hepáticas preexistentes, y la variabilidad genética. Quizás la variable más importante es la predisponibilidad genética.
Debe sospecharse hepatotoxicidad inducida por medicamentos cuando al iniciar un tratamiento médico (o incluso tratamiento con un suplemento dietético) se presentan síntomas inespecíficos como fatiga, anorexia o náuseas, o molestias en el cuadrante abdominal superior derecho, orina oscura, o ictericia.
Si aparecen síntomas, particularmente de ictericia, y signos clínicos de insuficiencia hepática aguda, debe suspenderse de forma inmediata el tratamiento con el medicamento o producto que puede ser responsable de la hepatotoxicidad. Posteriormente deben descartarse otras causas conocidas de lesión hepática y hacer exámenes de laboratorio. Lamentablemente no hay una prueba única que permita diagnosticar la hepatotoxicidad por medicamentos; la biopsia hepática tampoco permite esclarecer el diagnóstico. También es importante obtener información adicional a través de una cuidadosa anamnesis farmacológica (levantando todo el histórico del paciente). Se debe evitar que el paciente vuelva a tomar el medicamento que ocasionó el problema; una segunda exposición al medicamento puede ocasionar un efecto todavía más tóxico.
Concluyen los investigadores que nuevas estrategias deben ser pensadas para prevenir los casos de hepatotoxicidad, desde los estudios previos a la comercialización hasta la vigilancia post-comercializción y durante el seguimiento clínico de los pacientes.
A pesar de las advertencias y de lo que se recomienda en las etiquetas de muchos productos, los autores señalan que no hay evidencia de que el monitoreo de los niveles de enzimas hepáticas contribuya a prevenir los casos de hepatotoxicidad clínica, porque en la mayoría de los casos estos eventos son imprevisibles. En cambio sí consideran importante que el paciente participe en la vigilancia y pueda reconocer los síntomas. Al identificar los síntomas el paciente debe dejar de tomar el medicamento y acudir al médico lo antes posible.
El articulo es de fundamental importancia para los infectados con la hepatitis, pues alerta sobre el peligro que representa ingerir un medicamento o un suplemento dietético sin una consulta previa al medico. Sí su hígado ya esta con problemas no ayude a empeorar su estado. Este siempre alerta as reacciones de su organismo.
Fuente:
Current Concepts: Drug-Related Hepatotoxicity - Navarro VJ, Senior JR - N Engl J Med 2006;354:731-9
Carlos Varaldo
Grupo Optimismo
En este articulo la hepatotoxicidad es definida como la lesión hepática que afecta el funcionamiento del hígado y que se asocia con el consumo de medicamentos o con la exposición del paciente a otro agente no infeccioso.
Debido a su baja incidencia, la hepatotoxicidad por fármacos no suele presentarse durante los ensayos clínicos donde solo participan unos pocos miles de pacientes. Los efectos tóxicos surgen con mayor frecuencia después de la comercialización de los medicamentos, cuando un gran número de pacientes comienzan a utilizarlo.
Es importante distinguir entre los conceptos de lesión y función. Cuando se altera la función es cuando aparecen los síntomas y se desarrollan los problemas clínicamente importantes. La lesión hepática es definida como aquella que se presenta con niveles de alanino transferasa (ALT/TGP) cuando tres veces superior al más alto límite normal, niveles de fosfatasa alcalina (FA) que son como mínimo el doble del límite normal alto, o un nivel de bilirrubina total (BT) que sea como mínimo el doble del límite normal superior y que se asocie con un aumento de los niveles de alanino transferasa o fosfatasa alcalina.
Son diferentes los mecanismos que pueden ocasionar la hepatotoxicidad y hay tipos distintos de hepatotoxicidad ocasionada por medicamentos, es decir que pueden ocasionar diferentes problemas de salud.
Los factores que se asocian a mayor susceptibilidad para el desarrollo de hepatotoxicidad son la edad adulta, el sexo femenino, el embarazo, la desnutrición, la obesidad, las enfermedades hepáticas preexistentes, y la variabilidad genética. Quizás la variable más importante es la predisponibilidad genética.
Debe sospecharse hepatotoxicidad inducida por medicamentos cuando al iniciar un tratamiento médico (o incluso tratamiento con un suplemento dietético) se presentan síntomas inespecíficos como fatiga, anorexia o náuseas, o molestias en el cuadrante abdominal superior derecho, orina oscura, o ictericia.
Si aparecen síntomas, particularmente de ictericia, y signos clínicos de insuficiencia hepática aguda, debe suspenderse de forma inmediata el tratamiento con el medicamento o producto que puede ser responsable de la hepatotoxicidad. Posteriormente deben descartarse otras causas conocidas de lesión hepática y hacer exámenes de laboratorio. Lamentablemente no hay una prueba única que permita diagnosticar la hepatotoxicidad por medicamentos; la biopsia hepática tampoco permite esclarecer el diagnóstico. También es importante obtener información adicional a través de una cuidadosa anamnesis farmacológica (levantando todo el histórico del paciente). Se debe evitar que el paciente vuelva a tomar el medicamento que ocasionó el problema; una segunda exposición al medicamento puede ocasionar un efecto todavía más tóxico.
Concluyen los investigadores que nuevas estrategias deben ser pensadas para prevenir los casos de hepatotoxicidad, desde los estudios previos a la comercialización hasta la vigilancia post-comercializción y durante el seguimiento clínico de los pacientes.
A pesar de las advertencias y de lo que se recomienda en las etiquetas de muchos productos, los autores señalan que no hay evidencia de que el monitoreo de los niveles de enzimas hepáticas contribuya a prevenir los casos de hepatotoxicidad clínica, porque en la mayoría de los casos estos eventos son imprevisibles. En cambio sí consideran importante que el paciente participe en la vigilancia y pueda reconocer los síntomas. Al identificar los síntomas el paciente debe dejar de tomar el medicamento y acudir al médico lo antes posible.
El articulo es de fundamental importancia para los infectados con la hepatitis, pues alerta sobre el peligro que representa ingerir un medicamento o un suplemento dietético sin una consulta previa al medico. Sí su hígado ya esta con problemas no ayude a empeorar su estado. Este siempre alerta as reacciones de su organismo.
Fuente:
Current Concepts: Drug-Related Hepatotoxicity - Navarro VJ, Senior JR - N Engl J Med 2006;354:731-9
Carlos Varaldo
Grupo Optimismo
miércoles, mayo 17, 2006
El Fibroscan reduce a la mitad las biopsias de hígado y ahorra terapias antivirales
Una revolucionaria técnica de imagen, el Fibroscan, ha librado a los enfermos de hepatitis C de tener que pincharse el hígado antes de empezar la terapia antiviral. Varios hospitales están empezando a utilizar el nuevo sistema, más rápido e indoloro. La elastografía de transición, una especie de ecógrafo que valora la salud hepática calculando la rigidez de su tejido, llegó hace apenas dos años a España. Cada día son más los hospitales que utilizan esta técnica incruenta para decidir si los portadores del virus C de la hepatitis necesitan tratamiento
En la era en que los escáneres han colonizado la medicina, todavía quedaba un territorio virgen a las nuevas técnicas de imagen: el hígado. Cada año cientos de españoles afectados por enfermedades hepáticas crónicas tenían que someterse al incómodo trámite de una biopsia y pincharse la víscera para conocer su estado. Además de la molesta punción, la técnica invasiva presenta un número no despreciable de complicaciones: graves en tres de cada 1.000 casos, mortales en uno de cada 10.000 y leves en la mayoría. Desde hace dos años, este órgano ya no es invisible a la tecnología diagnóstica de vanguardia. Un nuevo dispositivo, la elastografía de transición o Fibroscan, está sustituyendo a la aguja en los servicios de hepatología españoles. El sistema realmente no ve el interior del hígado, funciona de forma similar a un ecógrafo y evalúa su salud en función de la elasticidad de su tejido. Cuanto más elástico, más sano. Afectados de hepatitis C crónica, trasplantados hepáticos, hemofílicos... Cada día más enfermos pueden librarse de la biopsia.
Un joven competidor amenaza el monopolio del diagnóstico hepático hasta ahora en manos de la biopsia. La elastografía de transición, nacida gracias a los avances de las técnicas de imagen, está tomando el relevo de la veterana prueba de laboratorio en numerosos hospitales españoles. «Prácticamente hemos dejado de usar la biopsia», afirma Ricardo Moreno, jefe del Servicio de Hepatología del Hospital La Princesa de Madrid. «Al menos, las hemos reducido a la mitad», agrega su colega Xavier Forns, especialista sénior de Hepatología del Hospital Clínic de Barcelona y uno de los artífices de la introducción de la técnica en España hace apenas dos años.
«Antes era obligatorio hacer una punción como paso previo a tratar con antivíricos a los enfermos de hepatitis crónica C. Ahora hacemos el Fibroscan [nombre comercial con el que una empresa francesa ha bautizado al novedoso procedimiento]», corrobora Vicente Soriano, jefe de sección del departamento de Enfermedades Infecciosas del Hospital Carlos III de Madrid. Este centro lleva realizadas 2.000 elastografías desde octubre de 2004. Los expertos auguran un prometedor futuro al recién llegado. Estos son los motivos:
Límites de la biopsia
. Ha sido el motor del desarrollo de la hepatología moderna, pero su incomodidad para los pacientes siempre ha jugado en su contra. «No entienden que en la era del escáner se siga teniendo que pinchar el hígado para examinar su estado. Algunos se niegan», explica Ricardo Moreno, uno de los profesionales que con mayor entusiasmo han acogido el Fibroscan.
«Además de invasiva, es costosa y no siempre está exenta de complicaciones», agrega. Aunque los efectos secundarios no son frecuentes, un 25% de los biopsiados experimenta dolor en el hombro debido a que la punción toca el nervio frénico, existe riesgo de hemorragia, incluso mortal, o de pinchar otra víscera, como el riñón.
Otra desventaja es que el resultado que ofrece es poco específico. La muestra que analiza la biopsia (de unos 2,5 centímetros de diámetro) sólo representa una parte entre 50.000 del total de la masa hepática. «En realidad haces una extrapolación del estado general del órgano a partir del resultado que obtienes en un pequeño trozo, lo que induce hallazgos falsamente positivos e, incluso, falsos negativos, como se ha comprobado en el caso de la enfermedad tumoral», reconoce Moreno.
La prueba requiere pasar entre 30 y 45 minutos en el quirófano, preparar previamente al paciente, administrarle anestesia local, que permanezca un día o una noche ingresado para evitar complicaciones tras el pinchazo y personal experto, tanto para llevar a cabo la punción como para interpretar los resultados del laboratorio. Todos estos detalles van incrementando su coste. El veredicto diagnóstico no se conoce hasta una semana después.
La competencia.
Llega pisando fuerte. «La elastografía de transición no es la técnica óptima, ni es perfecta para todos los casos», reconoce José María Sánchez-Tapias, consultor sénior de Hepatología del Hospital Clínic de Barcelona. Pero cuenta con muchas bazas a su favor. «Su simplicidad, que es inocua, no requiere personal médico, que el resultado se obtiene de forma inmediata y se puede repetir periódicamente de forma segura», enumera el experto catalán.
Básicamente, el Fibroscan funciona de manera similar a la de un ecógrafo. Basta con que el paciente se tumbe en una camilla durante cinco o 10 minutos para que el dispositivo averigüe si su hígado está intacto o si presenta daños que aconsejan aplicar un tratamiento.
La información se obtiene a través de la emisión de dos tipos de ondas: una pulsátil vibratoria que penetra en el tejido hepático y otra de ultrasonidos que capta a que velocidad se propaga la primera. Un programa informático evalúa estos datos y arroja un valor en kilopascales (unidad de medida de la velocidad de propagación). El dígito obtenido se relaciona con la salud del órgano. )
«El sistema mide la rigidez del tejido. Este dato es un marcador indirecto del grado de fibrosis», explica Forns. Si la onda vibratoria viaja velózmente es signo de que es poco elástico y de que existe lesión. A menor velocidad, mayor elasticidad y mejor pronóstico.
Cuando esta víscera se ve dañada, por ejemplo, a causa de un virus de la hepatitis, se defiende desencadenando un proceso inflamatorio. Esta batalla inmunológica deja como secuela un tejido cicatricial o fibroso. Si la lesión se prolonga en el tiempo, es decir, se hace crónica, la fibrosis se va extendiendo y simultáneamente altera la morfología y vasculatura del órgano. Cuando la regeneración es tan extensa que alcanza el área central, el higado puede cambiar su 'arquitectura' y sus funciones se ven alteradas. Y si la cicatrización se agrava, afecta al flujo sanguíneo y aparece la cirrosis. Entonces, el riesgo de insuficiencia hepática y de cáncer son muy elevados.
Cuerpo a cuerpo.
Conocer en qué punto de esta secuencia se encuentra el paciente y cuándo conviene iniciar un tratamiento para frenarla es lo que se buscaba con la biopsia y ahora, de forma mucho más sencilla e indolora para el enfermo, con la nueva técnica de imagen. Ambas han sido comparadas en diversos estudios científicos en pacientes con hepatitis crónica. El resultado de esta confrontación revela que el moderno candidato puede ser tan eficiente como el antiguo en algunas situaciones y que los valores que arroja son equiparables a los del tradicional análisis de laboratorio.
«Detecta muy bien cuando hay poca o mucha fibrosis y esa es la información que nos interesa. Por otra parte, ofrece datos de una superficie de tejido 100 veces mayor al de la biopsia. Es más representativo de la totalidad del hígado», matiza Moreno.
Los hepatólogos han dividido el proceso que antecede a la cirrosis en cuatro fases, según el grado de lesión fibrótica de la víscera. «La elastografía no es tan precisa al evaluar los niveles intermedios, el 2 y el 3. Pero, en este caso, la ventaja es que puedes repetir periódicamente el análisis con seguridad y sin ocasionar molestias al enfermo y hacer un seguimiento para ver cómo evoluciona», agrega el especialista de La Princesa. «Tiene sus limitaciones, pero se acabará imponiendo», apostilla.
En el Clínic se muestran más prudentes respecto al futuro del nuevo sistema. «En los grados intermedios de fibrosis la biopsia sigue siendo el 'patrón oro'. Creo que aún es una técnica en evaluación y que falta tiempo para determinar su rendimiento en la práctica real», sostiene Sánchez-Tapias.
El desembolso inicial que representa la adquisición de la máquina, cuyo precio asciende a unos 90.000 euros, puede demorar también su entrada en algunos hospitales.
Los beneficiarios.
Los primeros que están disfrutando de las ventajas del Fibroscan son algunos de los 800.000 españoles infectados por el virus C de la hepatitis. La enfermedad se hará crónica en entre un 50% y 70% de ellos y, un 20% de éstos, acabará desarrollando un cirrosis en un plazo de 10 años, salvo que el tratamiento antivírico (con peginterferón alfa y ribavirina) detenga este proceso.
El problema es que el coste de la terapia asciende a entre 12.000 y 18.000 euros al año y no está exenta de efectos secundarios (fiebre, malestar general, cuadros depresivos y, en ocasiones, diabetes e hipertiroidismo). Por estas razones, los especialistas se aseguraban, antes de iniciarla, de que la infección realmente está dañando el hígado. El único modo de saberlo es pinchar el órgano para extraer una muestra.
El Fibroscan no sólo está eliminando la necesidad de biopsiar a estos pacientes, sino que también está permitiendo ahorrar tratamientos innecesarios. «Hay pacientes con transaminasas un poco elevadas [enzimas hepáticos que indican que existe inflamación] o jóvenes que quieren quedarse embarazadas y la medicación se lo impediría que prefieren evitar los antivíricos. Y pueden obviarlos si comprobamos que no existe fibrosis con este test incruento», explica Forns.
Incluso, aún en pacientes con las transaminasas altas, hasta ahora candidatos seguros al peginterferón y la ribavirina, se puede valorar la conveniencia de administrar el tratamiento. «Si se trata de personas mayores de 65 años y se comprueba que no existe una lesión grave, cabe plantearse si merece la pena exponerlos a los efectos secundarios de los fármacos, ya que pueden transcurrir más de 20 años hasta que desarrollen cirrosis», añade el especialista de Barcelona.
Otro grupo en el que el Fibroscan está resultado particularmente ventajoso es el de los portadores del virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) que están coinfectados por el de la hepatitis C. «En estos enfermos, el daño hepático progresa más rápidamente, incluso se nos presentan cirrosis en el plazo de un año», señala Soriano. Si bien es cierto que interesa iniciar la terapia a la primera evidencia de lesión, en esta situación existen contraindicaciones con los antirretrovirales que se usan para mantener a raya al VIH. «La elastografía es muy útil. Repetimos la prueba cada seis o 12 meses, cosa que no podemos hacer con la biopsia porque el afectado la rehusa. Si vemos signos de sospecha los tratamos», puntualiza el experto del Carlos III.
Entre los portadores del virus C hay un grupo importante de hemofílicos. La mayoría contrajo la infección hace años, cuando las donaciones de hemoderivados no se sometían a controles para detectar este patógeno. El Fibroscan les ha supuesto igualmente un alivio.
Lo mismo que a los trasplantados de hígado. Cuando la causa del injerto es un fallo hepático secundario a una hepatitis vírica, la tasa de reinfección en el nuevo órgano es muy elevada. «La progresión hacia cirrosis es muy rápida. Puede producirse entre un año y cinco después del trasplante», confirma Forns.
Habitualmente, estos pacientes se someten a una biopsia cada lustro y con mayor asiduidad se comprueba, introduciendo un catéter por la arteria yugular, si la presión sanguínea del interior de su hígado es la correcta. Pero se trata de un seguimiento muy incómodo. En el Clínic están evaluando la idoneidad de la elastografía en estos casos. «Los resultados son esperanzadores. Puede sustituir a las dos técnicas tradicionales. Aplicando el Fibroscan cada cuatro meses obtenemos buena información sobre cómo va el nuevo hígado», adelanta el experto.
Retos.
Si bien, su utilidad se limita actualmente a las hepatopatías de origen vírico (el B y sobre todo el C), especialistas como Ricardo Moreno auguran que el uso del Fibroscan se extenderá a otras enfermedades crónicas de este órgano, como la cirrosis biliar primaria o las hepatitis autoinmunes e, incluso, «para valorar de forma incruenta el grado de lesión en personas con antecedentes de consumo elevado de alcohol». A pesar de estos avances, la biopsia no podrá jubilarse todavía. Su sustituto se aplica con dificultad en los pacientes con obesidad mórbida, con las costillas muy juntas o que acumulan líquido en el abdomen.
Métodos para valorar la salud del hígado
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HISTORÍA DE UNA AGRESIÓN
- ¿Tratar o no tratar? Esta es la duda que se plantea cuando los pacientes con hepatitis crónica por virus C presentan niveles normales de transaminasas (un enzima del hígado). Un Fibroscan anual puede aclarar de forma sencilla e indolora si su hígado corre peligro.
- Menos de 7 kilopascales (Kpa). Equivale a los niveles de fibrosis 0 y 1 de la biopsia. Escaso riesgo de progresión. Se aconseja no tratar.
- De 7 a 9,4 Kpa. Fibrosis moderada o nivel 2. Se aconseja repetir el Fibroscan periódicamente para evaluar la progresión y la necesidad de tratamiento.
- De 9,4 a 12 Kpa. Fibrosis avanzada o nivel 3. Se precisa tratamiento antivírico.
- Más de 12 Kpa. Fibrosis grave o nivel 4. Alto riesgo de cirrosis. La terapia es urgente
En la era en que los escáneres han colonizado la medicina, todavía quedaba un territorio virgen a las nuevas técnicas de imagen: el hígado. Cada año cientos de españoles afectados por enfermedades hepáticas crónicas tenían que someterse al incómodo trámite de una biopsia y pincharse la víscera para conocer su estado. Además de la molesta punción, la técnica invasiva presenta un número no despreciable de complicaciones: graves en tres de cada 1.000 casos, mortales en uno de cada 10.000 y leves en la mayoría. Desde hace dos años, este órgano ya no es invisible a la tecnología diagnóstica de vanguardia. Un nuevo dispositivo, la elastografía de transición o Fibroscan, está sustituyendo a la aguja en los servicios de hepatología españoles. El sistema realmente no ve el interior del hígado, funciona de forma similar a un ecógrafo y evalúa su salud en función de la elasticidad de su tejido. Cuanto más elástico, más sano. Afectados de hepatitis C crónica, trasplantados hepáticos, hemofílicos... Cada día más enfermos pueden librarse de la biopsia.
Un joven competidor amenaza el monopolio del diagnóstico hepático hasta ahora en manos de la biopsia. La elastografía de transición, nacida gracias a los avances de las técnicas de imagen, está tomando el relevo de la veterana prueba de laboratorio en numerosos hospitales españoles. «Prácticamente hemos dejado de usar la biopsia», afirma Ricardo Moreno, jefe del Servicio de Hepatología del Hospital La Princesa de Madrid. «Al menos, las hemos reducido a la mitad», agrega su colega Xavier Forns, especialista sénior de Hepatología del Hospital Clínic de Barcelona y uno de los artífices de la introducción de la técnica en España hace apenas dos años.
«Antes era obligatorio hacer una punción como paso previo a tratar con antivíricos a los enfermos de hepatitis crónica C. Ahora hacemos el Fibroscan [nombre comercial con el que una empresa francesa ha bautizado al novedoso procedimiento]», corrobora Vicente Soriano, jefe de sección del departamento de Enfermedades Infecciosas del Hospital Carlos III de Madrid. Este centro lleva realizadas 2.000 elastografías desde octubre de 2004. Los expertos auguran un prometedor futuro al recién llegado. Estos son los motivos:
Límites de la biopsia
. Ha sido el motor del desarrollo de la hepatología moderna, pero su incomodidad para los pacientes siempre ha jugado en su contra. «No entienden que en la era del escáner se siga teniendo que pinchar el hígado para examinar su estado. Algunos se niegan», explica Ricardo Moreno, uno de los profesionales que con mayor entusiasmo han acogido el Fibroscan.
«Además de invasiva, es costosa y no siempre está exenta de complicaciones», agrega. Aunque los efectos secundarios no son frecuentes, un 25% de los biopsiados experimenta dolor en el hombro debido a que la punción toca el nervio frénico, existe riesgo de hemorragia, incluso mortal, o de pinchar otra víscera, como el riñón.
Otra desventaja es que el resultado que ofrece es poco específico. La muestra que analiza la biopsia (de unos 2,5 centímetros de diámetro) sólo representa una parte entre 50.000 del total de la masa hepática. «En realidad haces una extrapolación del estado general del órgano a partir del resultado que obtienes en un pequeño trozo, lo que induce hallazgos falsamente positivos e, incluso, falsos negativos, como se ha comprobado en el caso de la enfermedad tumoral», reconoce Moreno.
La prueba requiere pasar entre 30 y 45 minutos en el quirófano, preparar previamente al paciente, administrarle anestesia local, que permanezca un día o una noche ingresado para evitar complicaciones tras el pinchazo y personal experto, tanto para llevar a cabo la punción como para interpretar los resultados del laboratorio. Todos estos detalles van incrementando su coste. El veredicto diagnóstico no se conoce hasta una semana después.
La competencia.
Llega pisando fuerte. «La elastografía de transición no es la técnica óptima, ni es perfecta para todos los casos», reconoce José María Sánchez-Tapias, consultor sénior de Hepatología del Hospital Clínic de Barcelona. Pero cuenta con muchas bazas a su favor. «Su simplicidad, que es inocua, no requiere personal médico, que el resultado se obtiene de forma inmediata y se puede repetir periódicamente de forma segura», enumera el experto catalán.
Básicamente, el Fibroscan funciona de manera similar a la de un ecógrafo. Basta con que el paciente se tumbe en una camilla durante cinco o 10 minutos para que el dispositivo averigüe si su hígado está intacto o si presenta daños que aconsejan aplicar un tratamiento.
La información se obtiene a través de la emisión de dos tipos de ondas: una pulsátil vibratoria que penetra en el tejido hepático y otra de ultrasonidos que capta a que velocidad se propaga la primera. Un programa informático evalúa estos datos y arroja un valor en kilopascales (unidad de medida de la velocidad de propagación). El dígito obtenido se relaciona con la salud del órgano. )
«El sistema mide la rigidez del tejido. Este dato es un marcador indirecto del grado de fibrosis», explica Forns. Si la onda vibratoria viaja velózmente es signo de que es poco elástico y de que existe lesión. A menor velocidad, mayor elasticidad y mejor pronóstico.
Cuando esta víscera se ve dañada, por ejemplo, a causa de un virus de la hepatitis, se defiende desencadenando un proceso inflamatorio. Esta batalla inmunológica deja como secuela un tejido cicatricial o fibroso. Si la lesión se prolonga en el tiempo, es decir, se hace crónica, la fibrosis se va extendiendo y simultáneamente altera la morfología y vasculatura del órgano. Cuando la regeneración es tan extensa que alcanza el área central, el higado puede cambiar su 'arquitectura' y sus funciones se ven alteradas. Y si la cicatrización se agrava, afecta al flujo sanguíneo y aparece la cirrosis. Entonces, el riesgo de insuficiencia hepática y de cáncer son muy elevados.
Cuerpo a cuerpo.
Conocer en qué punto de esta secuencia se encuentra el paciente y cuándo conviene iniciar un tratamiento para frenarla es lo que se buscaba con la biopsia y ahora, de forma mucho más sencilla e indolora para el enfermo, con la nueva técnica de imagen. Ambas han sido comparadas en diversos estudios científicos en pacientes con hepatitis crónica. El resultado de esta confrontación revela que el moderno candidato puede ser tan eficiente como el antiguo en algunas situaciones y que los valores que arroja son equiparables a los del tradicional análisis de laboratorio.
«Detecta muy bien cuando hay poca o mucha fibrosis y esa es la información que nos interesa. Por otra parte, ofrece datos de una superficie de tejido 100 veces mayor al de la biopsia. Es más representativo de la totalidad del hígado», matiza Moreno.
Los hepatólogos han dividido el proceso que antecede a la cirrosis en cuatro fases, según el grado de lesión fibrótica de la víscera. «La elastografía no es tan precisa al evaluar los niveles intermedios, el 2 y el 3. Pero, en este caso, la ventaja es que puedes repetir periódicamente el análisis con seguridad y sin ocasionar molestias al enfermo y hacer un seguimiento para ver cómo evoluciona», agrega el especialista de La Princesa. «Tiene sus limitaciones, pero se acabará imponiendo», apostilla.
En el Clínic se muestran más prudentes respecto al futuro del nuevo sistema. «En los grados intermedios de fibrosis la biopsia sigue siendo el 'patrón oro'. Creo que aún es una técnica en evaluación y que falta tiempo para determinar su rendimiento en la práctica real», sostiene Sánchez-Tapias.
El desembolso inicial que representa la adquisición de la máquina, cuyo precio asciende a unos 90.000 euros, puede demorar también su entrada en algunos hospitales.
Los beneficiarios.
Los primeros que están disfrutando de las ventajas del Fibroscan son algunos de los 800.000 españoles infectados por el virus C de la hepatitis. La enfermedad se hará crónica en entre un 50% y 70% de ellos y, un 20% de éstos, acabará desarrollando un cirrosis en un plazo de 10 años, salvo que el tratamiento antivírico (con peginterferón alfa y ribavirina) detenga este proceso.
El problema es que el coste de la terapia asciende a entre 12.000 y 18.000 euros al año y no está exenta de efectos secundarios (fiebre, malestar general, cuadros depresivos y, en ocasiones, diabetes e hipertiroidismo). Por estas razones, los especialistas se aseguraban, antes de iniciarla, de que la infección realmente está dañando el hígado. El único modo de saberlo es pinchar el órgano para extraer una muestra.
El Fibroscan no sólo está eliminando la necesidad de biopsiar a estos pacientes, sino que también está permitiendo ahorrar tratamientos innecesarios. «Hay pacientes con transaminasas un poco elevadas [enzimas hepáticos que indican que existe inflamación] o jóvenes que quieren quedarse embarazadas y la medicación se lo impediría que prefieren evitar los antivíricos. Y pueden obviarlos si comprobamos que no existe fibrosis con este test incruento», explica Forns.
Incluso, aún en pacientes con las transaminasas altas, hasta ahora candidatos seguros al peginterferón y la ribavirina, se puede valorar la conveniencia de administrar el tratamiento. «Si se trata de personas mayores de 65 años y se comprueba que no existe una lesión grave, cabe plantearse si merece la pena exponerlos a los efectos secundarios de los fármacos, ya que pueden transcurrir más de 20 años hasta que desarrollen cirrosis», añade el especialista de Barcelona.
Otro grupo en el que el Fibroscan está resultado particularmente ventajoso es el de los portadores del virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) que están coinfectados por el de la hepatitis C. «En estos enfermos, el daño hepático progresa más rápidamente, incluso se nos presentan cirrosis en el plazo de un año», señala Soriano. Si bien es cierto que interesa iniciar la terapia a la primera evidencia de lesión, en esta situación existen contraindicaciones con los antirretrovirales que se usan para mantener a raya al VIH. «La elastografía es muy útil. Repetimos la prueba cada seis o 12 meses, cosa que no podemos hacer con la biopsia porque el afectado la rehusa. Si vemos signos de sospecha los tratamos», puntualiza el experto del Carlos III.
Entre los portadores del virus C hay un grupo importante de hemofílicos. La mayoría contrajo la infección hace años, cuando las donaciones de hemoderivados no se sometían a controles para detectar este patógeno. El Fibroscan les ha supuesto igualmente un alivio.
Lo mismo que a los trasplantados de hígado. Cuando la causa del injerto es un fallo hepático secundario a una hepatitis vírica, la tasa de reinfección en el nuevo órgano es muy elevada. «La progresión hacia cirrosis es muy rápida. Puede producirse entre un año y cinco después del trasplante», confirma Forns.
Habitualmente, estos pacientes se someten a una biopsia cada lustro y con mayor asiduidad se comprueba, introduciendo un catéter por la arteria yugular, si la presión sanguínea del interior de su hígado es la correcta. Pero se trata de un seguimiento muy incómodo. En el Clínic están evaluando la idoneidad de la elastografía en estos casos. «Los resultados son esperanzadores. Puede sustituir a las dos técnicas tradicionales. Aplicando el Fibroscan cada cuatro meses obtenemos buena información sobre cómo va el nuevo hígado», adelanta el experto.
Retos.
Si bien, su utilidad se limita actualmente a las hepatopatías de origen vírico (el B y sobre todo el C), especialistas como Ricardo Moreno auguran que el uso del Fibroscan se extenderá a otras enfermedades crónicas de este órgano, como la cirrosis biliar primaria o las hepatitis autoinmunes e, incluso, «para valorar de forma incruenta el grado de lesión en personas con antecedentes de consumo elevado de alcohol». A pesar de estos avances, la biopsia no podrá jubilarse todavía. Su sustituto se aplica con dificultad en los pacientes con obesidad mórbida, con las costillas muy juntas o que acumulan líquido en el abdomen.
Métodos para valorar la salud del hígado
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HISTORÍA DE UNA AGRESIÓN
- ¿Tratar o no tratar? Esta es la duda que se plantea cuando los pacientes con hepatitis crónica por virus C presentan niveles normales de transaminasas (un enzima del hígado). Un Fibroscan anual puede aclarar de forma sencilla e indolora si su hígado corre peligro.
- Menos de 7 kilopascales (Kpa). Equivale a los niveles de fibrosis 0 y 1 de la biopsia. Escaso riesgo de progresión. Se aconseja no tratar.
- De 7 a 9,4 Kpa. Fibrosis moderada o nivel 2. Se aconseja repetir el Fibroscan periódicamente para evaluar la progresión y la necesidad de tratamiento.
- De 9,4 a 12 Kpa. Fibrosis avanzada o nivel 3. Se precisa tratamiento antivírico.
- Más de 12 Kpa. Fibrosis grave o nivel 4. Alto riesgo de cirrosis. La terapia es urgente
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