El Fibroscan reduce a la mitad las biopsias de hígado y ahorra terapias antivirales

Una revolucionaria técnica de imagen, el Fibroscan, ha librado a los enfermos de hepatitis C de tener que pincharse el hígado antes de empezar la terapia antiviral. Varios hospitales están empezando a utilizar el nuevo sistema, más rápido e indoloro. La elastografía de transición, una especie de ecógrafo que valora la salud hepática calculando la rigidez de su tejido, llegó hace apenas dos años a España. Cada día son más los hospitales que utilizan esta técnica incruenta para decidir si los portadores del virus C de la hepatitis necesitan tratamiento

En la era en que los escáneres han colonizado la medicina, todavía quedaba un territorio virgen a las nuevas técnicas de imagen: el hígado. Cada año cientos de españoles afectados por enfermedades hepáticas crónicas tenían que someterse al incómodo trámite de una biopsia y pincharse la víscera para conocer su estado. Además de la molesta punción, la técnica invasiva presenta un número no despreciable de complicaciones: graves en tres de cada 1.000 casos, mortales en uno de cada 10.000 y leves en la mayoría. Desde hace dos años, este órgano ya no es invisible a la tecnología diagnóstica de vanguardia. Un nuevo dispositivo, la elastografía de transición o Fibroscan, está sustituyendo a la aguja en los servicios de hepatología españoles. El sistema realmente no ve el interior del hígado, funciona de forma similar a un ecógrafo y evalúa su salud en función de la elasticidad de su tejido. Cuanto más elástico, más sano. Afectados de hepatitis C crónica, trasplantados hepáticos, hemofílicos... Cada día más enfermos pueden librarse de la biopsia.

Un joven competidor amenaza el monopolio del diagnóstico hepático hasta ahora en manos de la biopsia. La elastografía de transición, nacida gracias a los avances de las técnicas de imagen, está tomando el relevo de la veterana prueba de laboratorio en numerosos hospitales españoles. «Prácticamente hemos dejado de usar la biopsia», afirma Ricardo Moreno, jefe del Servicio de Hepatología del Hospital La Princesa de Madrid. «Al menos, las hemos reducido a la mitad», agrega su colega Xavier Forns, especialista sénior de Hepatología del Hospital Clínic de Barcelona y uno de los artífices de la introducción de la técnica en España hace apenas dos años.

«Antes era obligatorio hacer una punción como paso previo a tratar con antivíricos a los enfermos de hepatitis crónica C. Ahora hacemos el Fibroscan [nombre comercial con el que una empresa francesa ha bautizado al novedoso procedimiento]», corrobora Vicente Soriano, jefe de sección del departamento de Enfermedades Infecciosas del Hospital Carlos III de Madrid. Este centro lleva realizadas 2.000 elastografías desde octubre de 2004. Los expertos auguran un prometedor futuro al recién llegado. Estos son los motivos:



Límites de la biopsia


. Ha sido el motor del desarrollo de la hepatología moderna, pero su incomodidad para los pacientes siempre ha jugado en su contra. «No entienden que en la era del escáner se siga teniendo que pinchar el hígado para examinar su estado. Algunos se niegan», explica Ricardo Moreno, uno de los profesionales que con mayor entusiasmo han acogido el Fibroscan.

«Además de invasiva, es costosa y no siempre está exenta de complicaciones», agrega. Aunque los efectos secundarios no son frecuentes, un 25% de los biopsiados experimenta dolor en el hombro debido a que la punción toca el nervio frénico, existe riesgo de hemorragia, incluso mortal, o de pinchar otra víscera, como el riñón.

Otra desventaja es que el resultado que ofrece es poco específico. La muestra que analiza la biopsia (de unos 2,5 centímetros de diámetro) sólo representa una parte entre 50.000 del total de la masa hepática. «En realidad haces una extrapolación del estado general del órgano a partir del resultado que obtienes en un pequeño trozo, lo que induce hallazgos falsamente positivos e, incluso, falsos negativos, como se ha comprobado en el caso de la enfermedad tumoral», reconoce Moreno.

La prueba requiere pasar entre 30 y 45 minutos en el quirófano, preparar previamente al paciente, administrarle anestesia local, que permanezca un día o una noche ingresado para evitar complicaciones tras el pinchazo y personal experto, tanto para llevar a cabo la punción como para interpretar los resultados del laboratorio. Todos estos detalles van incrementando su coste. El veredicto diagnóstico no se conoce hasta una semana después.



La competencia.


Llega pisando fuerte. «La elastografía de transición no es la técnica óptima, ni es perfecta para todos los casos», reconoce José María Sánchez-Tapias, consultor sénior de Hepatología del Hospital Clínic de Barcelona. Pero cuenta con muchas bazas a su favor. «Su simplicidad, que es inocua, no requiere personal médico, que el resultado se obtiene de forma inmediata y se puede repetir periódicamente de forma segura», enumera el experto catalán.

Básicamente, el Fibroscan funciona de manera similar a la de un ecógrafo. Basta con que el paciente se tumbe en una camilla durante cinco o 10 minutos para que el dispositivo averigüe si su hígado está intacto o si presenta daños que aconsejan aplicar un tratamiento.

La información se obtiene a través de la emisión de dos tipos de ondas: una pulsátil vibratoria que penetra en el tejido hepático y otra de ultrasonidos que capta a que velocidad se propaga la primera. Un programa informático evalúa estos datos y arroja un valor en kilopascales (unidad de medida de la velocidad de propagación). El dígito obtenido se relaciona con la salud del órgano. )

«El sistema mide la rigidez del tejido. Este dato es un marcador indirecto del grado de fibrosis», explica Forns. Si la onda vibratoria viaja velózmente es signo de que es poco elástico y de que existe lesión. A menor velocidad, mayor elasticidad y mejor pronóstico.

Cuando esta víscera se ve dañada, por ejemplo, a causa de un virus de la hepatitis, se defiende desencadenando un proceso inflamatorio. Esta batalla inmunológica deja como secuela un tejido cicatricial o fibroso. Si la lesión se prolonga en el tiempo, es decir, se hace crónica, la fibrosis se va extendiendo y simultáneamente altera la morfología y vasculatura del órgano. Cuando la regeneración es tan extensa que alcanza el área central, el higado puede cambiar su 'arquitectura' y sus funciones se ven alteradas. Y si la cicatrización se agrava, afecta al flujo sanguíneo y aparece la cirrosis. Entonces, el riesgo de insuficiencia hepática y de cáncer son muy elevados.



Cuerpo a cuerpo.


Conocer en qué punto de esta secuencia se encuentra el paciente y cuándo conviene iniciar un tratamiento para frenarla es lo que se buscaba con la biopsia y ahora, de forma mucho más sencilla e indolora para el enfermo, con la nueva técnica de imagen. Ambas han sido comparadas en diversos estudios científicos en pacientes con hepatitis crónica. El resultado de esta confrontación revela que el moderno candidato puede ser tan eficiente como el antiguo en algunas situaciones y que los valores que arroja son equiparables a los del tradicional análisis de laboratorio.

«Detecta muy bien cuando hay poca o mucha fibrosis y esa es la información que nos interesa. Por otra parte, ofrece datos de una superficie de tejido 100 veces mayor al de la biopsia. Es más representativo de la totalidad del hígado», matiza Moreno.

Los hepatólogos han dividido el proceso que antecede a la cirrosis en cuatro fases, según el grado de lesión fibrótica de la víscera. «La elastografía no es tan precisa al evaluar los niveles intermedios, el 2 y el 3. Pero, en este caso, la ventaja es que puedes repetir periódicamente el análisis con seguridad y sin ocasionar molestias al enfermo y hacer un seguimiento para ver cómo evoluciona», agrega el especialista de La Princesa. «Tiene sus limitaciones, pero se acabará imponiendo», apostilla.

En el Clínic se muestran más prudentes respecto al futuro del nuevo sistema. «En los grados intermedios de fibrosis la biopsia sigue siendo el 'patrón oro'. Creo que aún es una técnica en evaluación y que falta tiempo para determinar su rendimiento en la práctica real», sostiene Sánchez-Tapias.

El desembolso inicial que representa la adquisición de la máquina, cuyo precio asciende a unos 90.000 euros, puede demorar también su entrada en algunos hospitales.



Los beneficiarios.


Los primeros que están disfrutando de las ventajas del Fibroscan son algunos de los 800.000 españoles infectados por el virus C de la hepatitis. La enfermedad se hará crónica en entre un 50% y 70% de ellos y, un 20% de éstos, acabará desarrollando un cirrosis en un plazo de 10 años, salvo que el tratamiento antivírico (con peginterferón alfa y ribavirina) detenga este proceso.

El problema es que el coste de la terapia asciende a entre 12.000 y 18.000 euros al año y no está exenta de efectos secundarios (fiebre, malestar general, cuadros depresivos y, en ocasiones, diabetes e hipertiroidismo). Por estas razones, los especialistas se aseguraban, antes de iniciarla, de que la infección realmente está dañando el hígado. El único modo de saberlo es pinchar el órgano para extraer una muestra.

El Fibroscan no sólo está eliminando la necesidad de biopsiar a estos pacientes, sino que también está permitiendo ahorrar tratamientos innecesarios. «Hay pacientes con transaminasas un poco elevadas [enzimas hepáticos que indican que existe inflamación] o jóvenes que quieren quedarse embarazadas y la medicación se lo impediría que prefieren evitar los antivíricos. Y pueden obviarlos si comprobamos que no existe fibrosis con este test incruento», explica Forns.

Incluso, aún en pacientes con las transaminasas altas, hasta ahora candidatos seguros al peginterferón y la ribavirina, se puede valorar la conveniencia de administrar el tratamiento. «Si se trata de personas mayores de 65 años y se comprueba que no existe una lesión grave, cabe plantearse si merece la pena exponerlos a los efectos secundarios de los fármacos, ya que pueden transcurrir más de 20 años hasta que desarrollen cirrosis», añade el especialista de Barcelona.

Otro grupo en el que el Fibroscan está resultado particularmente ventajoso es el de los portadores del virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) que están coinfectados por el de la hepatitis C. «En estos enfermos, el daño hepático progresa más rápidamente, incluso se nos presentan cirrosis en el plazo de un año», señala Soriano. Si bien es cierto que interesa iniciar la terapia a la primera evidencia de lesión, en esta situación existen contraindicaciones con los antirretrovirales que se usan para mantener a raya al VIH. «La elastografía es muy útil. Repetimos la prueba cada seis o 12 meses, cosa que no podemos hacer con la biopsia porque el afectado la rehusa. Si vemos signos de sospecha los tratamos», puntualiza el experto del Carlos III.

Entre los portadores del virus C hay un grupo importante de hemofílicos. La mayoría contrajo la infección hace años, cuando las donaciones de hemoderivados no se sometían a controles para detectar este patógeno. El Fibroscan les ha supuesto igualmente un alivio.

Lo mismo que a los trasplantados de hígado. Cuando la causa del injerto es un fallo hepático secundario a una hepatitis vírica, la tasa de reinfección en el nuevo órgano es muy elevada. «La progresión hacia cirrosis es muy rápida. Puede producirse entre un año y cinco después del trasplante», confirma Forns.

Habitualmente, estos pacientes se someten a una biopsia cada lustro y con mayor asiduidad se comprueba, introduciendo un catéter por la arteria yugular, si la presión sanguínea del interior de su hígado es la correcta. Pero se trata de un seguimiento muy incómodo. En el Clínic están evaluando la idoneidad de la elastografía en estos casos. «Los resultados son esperanzadores. Puede sustituir a las dos técnicas tradicionales. Aplicando el Fibroscan cada cuatro meses obtenemos buena información sobre cómo va el nuevo hígado», adelanta el experto.



Retos.


Si bien, su utilidad se limita actualmente a las hepatopatías de origen vírico (el B y sobre todo el C), especialistas como Ricardo Moreno auguran que el uso del Fibroscan se extenderá a otras enfermedades crónicas de este órgano, como la cirrosis biliar primaria o las hepatitis autoinmunes e, incluso, «para valorar de forma incruenta el grado de lesión en personas con antecedentes de consumo elevado de alcohol». A pesar de estos avances, la biopsia no podrá jubilarse todavía. Su sustituto se aplica con dificultad en los pacientes con obesidad mórbida, con las costillas muy juntas o que acumulan líquido en el abdomen.






Métodos para valorar la salud del hígado




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HISTORÍA DE UNA AGRESIÓN


- ¿Tratar o no tratar? Esta es la duda que se plantea cuando los pacientes con hepatitis crónica por virus C presentan niveles normales de transaminasas (un enzima del hígado). Un Fibroscan anual puede aclarar de forma sencilla e indolora si su hígado corre peligro.

- Menos de 7 kilopascales (Kpa). Equivale a los niveles de fibrosis 0 y 1 de la biopsia. Escaso riesgo de progresión. Se aconseja no tratar.

- De 7 a 9,4 Kpa. Fibrosis moderada o nivel 2. Se aconseja repetir el Fibroscan periódicamente para evaluar la progresión y la necesidad de tratamiento.

- De 9,4 a 12 Kpa. Fibrosis avanzada o nivel 3. Se precisa tratamiento antivírico.

- Más de 12 Kpa. Fibrosis grave o nivel 4. Alto riesgo de cirrosis. La terapia es urgente